La Educación para la Salud, como disciplina que es, hunde sus raíces en las Ciencias del Comportamiento, en la Salud Pública y en la Educación. Puede definirse como una combinación de experiencias educativas diseñadas para facilitar la adopción de conductas y actitudes que promuevan y ayuden a mantener niveles óptimos de salud en los individuos, en las familias y en las comunidades. La Educación para la Salud consiste en un proceso de programas planificados y secuenciales de enseñanza, basados en principios de aprendizaje contrastados y en la teoría de los cambios conductuales. Conlleva una interacción entre profesor y alumno y tiene lugar dentro de una marco espaciotemporal determinado. Los lugares adecuados para la Educación para la Salud son numerosos; entre ellos se incluyen las escuelas, los locales de las asociaciones de vecinos, los hospitales, los centros de trabajo, las residencias de ancianos, las clínicas, los locales de organizaciones juveniles o de organizaciones internacionales, los centros de Educación para la Salud, etc.
Una Educación para la Salud efectiva puede reducir el número de enfermedades relacionadas con el género de vida, las enfermedades sociales y determinados comportamientos que conducen a una muerte prematura o a una discapacidad. Puede mejorar la salud y bienestar de las personas, las familias y las comunidades. Además, presenta claros beneficios económicos tanto a corto como a largo plazo. Una Educación para la Salud de calidad puede ayudar a reducir desigualdades sanitarias y mejorar la salud y el bienestar en poblaciones que sufren de una manera desproporcionada y significativa unas condiciones sanitarias adversas, o carecen del acceso a una atención médica adecuada.
El hecho de aprender es un proceso dinámico que parte de algún tipo de motivación. Pero el aprendizaje en sí se verá facilitado por nuestros valores, conocimientos previos, actitudes y creencias. Todo proceso de aprendizaje puede dividirse en tres dominios: el dominio cognitivo (adquisición de conocimientos), el dominio afectivo (adquisición o cambio de emociones, sentimientos o actitudes) y el dominio psicomotor (adquisición de destrezas o habilidades). Siendo que la finalidad primordial de la mayoría de los programas de Educación para la Salud es una modificación voluntaria de la conducta, cuyo objeto sea conservar o mejorar la salud, es importante planificar actividades que afecten a los tres dominios. Por ejemplo, si queremos formar a una audiencia joven y activa en los principios de la salud ocular, tendremos que hablarles de la anatomía del ojo, de las lesiones oculares que con mayor frecuencia pueden darse en la práctica deportiva y de cómo prevenirlas. Sin embargo, nuestro objetivo final será facilitar un cambio de actitud (por ejemplo, hacerles ver que para estar a la última podemos llevar algún tipo de protección ocular) o desarrollo de destrezas y habilidades (por ejemplo, cómo adquirir y usar adecuadamente unos anteojos o gafas, u otro tipo de protección ocular).
Además de trabajar los tres dominios, hay otras condiciones que deben estar presentes en el proceso de enseñanza y aprendizaje para que los resultados sean óptimos (Simon Mortons, 1995), a saber: que el estudiante conozca los objetivos del programa; que la instrucción vaya progresando de lo desconocido a lo conocido, de lo simple a lo complejo; que la información y las habilidades o destrezas que se han de adquirir se consoliden mediante métodos explicativos (ejemplos, comprobación por parte del profesor de la eficacia del proceso, materiales visuales y escritos, prácticas, etc.)
El modelo conocido como Modelo de Creencias Relacionadas con la Salud (sus siglas en inglés son HBM) es uno de los modelos psicosociales más influyentes y que con más frecuencia se aplican en nuestro campo. Según este modelo, la probabilidad de que una persona adopte conductas sanas está directamente relacionado con las creencias que más o menos tiene acerca de los siguientes aspectos: el riesgo de sufrir enfermedades o accidentes al que están sometidos, la gravedad que puedan tener tales enfermedades o accidentes, las medidas al respecto que se deben tomar en el entorno en que se mueven y, por último, si los beneficios obtenidos superan a las molestias que resultan de la aplicación de estas medidas. En resumen, mediante este modelo, según sus defensores, se puede predecir la probabilidad de que una persona adopte una conducta que evite posibles enfermedades o accidentes.
EJEMPLO:
Juan es un señor de edad avanzada que, por medio de un anuncio televisivo difundido por las autoridades sanitarias, recibe información sobre la retinopatía diabética (es decir, se entera de las medidas que se deben tomar). A continuación recuerda que un pariente suyo padecía la enfermedad y piensa que no se debe tomar a la ligera (es decir, se da cuenta de su seriedad), y asimismo piensa en cuáles son sus efectos cuando no se detecta a tiempo (es decir, cae en la cuenta de su gravedad). De todo ello deduce que tiene un alto riesgo de contraerla, ya que es mayor de 60 años, diabético y no se ha sometido a ningún examen ocular en la última década (es decir, se da cuenta del riesgo a que está sometido). Sin embargo, piensa, no tiene un seguro médico ni manera de trasladarse (es decir, se da cuenta de las barreras o dificultades) pero se entera por un amigo que hay un programa gratuito de revisiones oculares en su vecindad, mediante el cual se puede detectar la enfermedad en sus primeras fases (es decir, se da cuenta de los beneficios de ponerse manos a la obra), así que decide pedir hora y pedirle a su amigo que le lleve en coche.
El modelo que describimos, el HBM, es muy útil a la hora de planificar programas de Educación para la Salud. Los programas cuyo objeto sea informar acerca de la seriedad y gravedad de una enfermedad o afección deben asimismo hacer hincapié en la vulnerabilidad de cada persona. Para que la población aprenda qué medidas se deben tomar se pueden utilizar folletos, carteles, vídeos y anuncios de las autoridades sanitarias. Los programas de Educación para la Salud, si queremos que sean efectivos, deben incluir soluciones a las dificultades de transporte hasta un centro médico, problemas financieros, barreras lingüísticas, etc.
La percepción de la propia capacidad es una condición básica y previa al cambio conductual: sirve para predecir el comportamiento futuro y tiene muchas e importantes consecuencias en la Educación para la Salud. Es uno de los conceptos de la Teoría Social Cognitiva (TSC) de Bandura. Teniendo este concepto como base, podemos decir que un cambio conductual eficaz requiere que el sujeto crea firmemente en su capacidad para controlar su comportamiento o para aprender una nueva conducta. La percepción de la propia eficacia se refiere a la sensación experimentada al verse uno capaz de realizar determinada tarea. Depende de la aplicación exitosa de las destrezas o habilidades propias, de la persuasión verbal y del estado anímico del sujeto. El sujeto interpreta la falta de percepción de la propia capacidad como una barrera a la hora de tomar las medidas sanitarias recomendadas.
EJEMPLO:
Juan descubre que padece de retinopatía diabética en una de sus primeras fases y le indican que, para evitar daños mayores, debe vigilar con sumo cuidado su nivel de azúcar en la sangre. Juan se pone nervioso y le dice a la enfermera que ya ha intentado en el pasado medirse su propia glucemia, pero que no le salía bien y se dio por vencido. En consecuencia la enfermera le entrega a Juan un glucómetro nuevo y le enseña a utilizarlo. De igual manera le pide que practique el uso del mismo varias veces en su presencia. Asimismo le da lancetas, tiras reactivas, un maletín para guardar todo ello y le indica dónde puede conseguir más material en el futuro. Finalmente Juan le dice que ya se ve capaz de medirse la glucemia por sí mismo.
Antes de comenzar a planificar un programa de educación sanitaria, se debe efectuar una evaluación de las necesidades. Ésta consiste en un proceso de identificación de las necesidades sanitarias de un colectivo de actuación o grupo, antes de aplicar cualquier tipo de programa. El colectivo de actuación, también llamado universo, es el subconjunto poblacional de riesgo cuyos miembros, o parte de ellos, serán destinatarios del programa de educación sanitaria. Por ejemplo, si se está llevando a cabo un programa sobre retinopatía diabética, el universo puede estar formado por adultos afro-americanos de una ciudad o vecindario, de bajos ingresos y con diabetes del tipo II. La evaluación de las necesidades es importante porque sirve de guía en la planificación de los programas, en la elaboración de los materiales escritos y en la identificación de lagunas en los servicios sanitarios. La evaluación de las necesidades puede ser muy simple o muy compleja; pero, como mínimo, debe incluir información demográfica básica, como estatus socioeconómico, edad, raza, origen étnico, cultura, estado de salud, etc. Dicha información puede obtenerse por medio de registros civiles, datos demográficos, registros médicos y hospitalarios, etc.
También se puede obtener una valiosa información adicional sobre el universo por medio de los llamados grupos muestra, así como mediante encuestas y entrevistas. Los grupos muestra se utilizan para estudiar las actitudes, creencias y opiniones de un universo, y constituyen una herramienta muy eficaz en la educación sanitaria. Estos grupos deben ser reducidos -lo aconsejable es que sean de 8 a 10 integrantes- y representativos del universo designado. Un secretario toma notas mientras que el moderador o líder del grupo hace preguntas acerca de opiniones, comportamientos, conocimientos y actitudes.
EJEMPLO:
Antes de llevar a la práctica un programa de educación sanitaria sobre la retinopatía diabética en un gran complejo de alojamientos para la tercera edad, se utilizó un grupo muestra para estudiar el nivel de conocimientos sobre la enfermedad y los comportamientos preventivos existentes (concretamente, la vigilancia rigurosa de la glucemia y la realización de evaluaciones oculares periódicas), así como las opiniones del grupo acerca de la posibilidad de prevenir la enfermedad (¿puede o no prevenirse?). Mediante el grupo muestra se averiguó que el nivel de conocimientos acerca de la enfermedad era bajo y que no había comportamiento preventivo alguno. Para tener éxito, el programa de educación sanitaria dirigido a este grupo debe recalcar la gravedad de la retinopatía diabética, sus consecuencias, su relación con el control la glucemia y la importancia de hacerse revisiones y exámenes preventivos.
Las encuestas son otra herramienta eficaz para recabar información sobre el universo. Las encuestas escritas no son caras en lo que a su elaboración se refiere y pueden distribuirse a un gran número de personas del universo. Sin embargo, el porcentaje de respuestas recibidas es reducido. Las encuestas escritas deben ser breves (con un máximo de 3 páginas), han de estar escritas en un lenguaje sencillo y fácil de leer, y contener instrucciones claras. La utilización de la escala Likert es práctica habitual en las encuestas. Por lo que respecta a las encuestas por correo, el porcentaje personas que responden es bajo. El incluir una carta de presentación en la que se informe al destinatario del propósito de la encuesta y del patrocinio de una universidad, así como el ofrecer un pequeño incentivo (por ejemplo, incluir un vale por un dólar) han demostrado ser técnicas muy efectivas para aumentar el porcentaje de personas que responden a las encuestas por correo. Las encuestas telefónicas, si bien tienen un índice de respuesta más alto que las escritas, consumen más tiempo y son menos precisas.
Las entrevistas personales individuales con miembros del universo también pueden proporcionar una información subjetiva importante. Permiten obtener información más completa que las encuestas, pero exigen un entrevistador competente que sepa obtener y analizar datos cualitativos.
Después de recabar información sobre el universo, puede observarse la existencia de necesidades sanitarias sin atender. El establecer un orden de prioridad entre las necesidades que serán objetivo del programa es muy importante con vistas al éxito del mismo. Primero, asignaremos una importancia relativa a cada necesidad, en una escala del 1 al 10, según la información facilitada por los miembros del universo y otros datos recogidos. Se recomienda elegir aquéllas necesidades que, por un lado, sean de mayor importancia y, por otro, tengan un mayor impacto en el universo.
EJEMPLO:
La evaluación de las necesidades efectuada revela que el universo de ancianos con diabetes del tipo II carece de información básica sobre la retinopatía diabética. Se observa asimismo que muchos de estos ancianos perciben bajos ingresos, tienen un bajo nivel de alfabetización y carecen de un seguro de salud amplio que les permita someterse a exámenes oculares periódicos, de lo que resulta que el número de revisiones a que se someten es muy reducido. Decidimos, pues, que nuestra prioridad será encontrar oculistas que puedan realizar evaluaciones gratuitas o de bajo coste a los miembros del universo. A partir de estas premisas llevaremos a cabo un programa de educación sanitaria sobre enfermedades oculares, diseñado especialmente para personas con bajos niveles de alfabetización.
Una vez que se ha establecido un orden de prioridad entre las necesidades, debe elaborarse un plan escrito para el programa. En éste figuran las metas y objetivos del programa, los recursos monetarios disponibles, la formación de los educadores, la forma precisa en que el programa va a promocionarse entre el universo (por ejemplo, enviando folletos, a través de los medios de comunicación, por medio de los profesionales de la asistencia sanitaria, los organismos sanitarios, hospitales, etc.), el tipo de métodos que se utilizarán para llevar el programa a la práctica, los materiales necesarios (materiales impresos, equipos audiovisuales que se necesitarán), los lugares y fechas en que tendrá lugar el programa, el tiempo necesario, el número de participantes y los métodos de evaluación. Si se trata de la primera edición del programa, debe efectuarse un programa piloto. Por programa piloto entendemos un programa realizado a pequeña escala sobre un grupo reducido. En este momento puede someterse a prueba todo material escrito o audiovisual. Pueden observarse deficiencias en el programa, y pueden corregirse los materiales antes de ejecutar el programa en su totalidad.
El fijar por escrito metas y objetivos es un componente esencial del plan programa. Las metas y objetivos sirven como guía en la planificación del programa y en la selección de métodos y materiales. Además constituyen una manera de evaluarlo. El poner por escrito las metas y objetivos es una técnica que debe practicarse. Entendemos por meta de un programa una descripción general de lo que debe lograrse, sin entrar en cuestiones específicas ni métodos de enseñanza. Los objetivos, por otra parte, son descripciones más precisas de las tareas necesarias para alcanzar la meta general. Los objetivos del programa de aprendizaje deben formularse mediante un verbo de acción, y debe establecerse un espacio temporal para su cumplimiento. Los programas suelen tener una o dos metas finales y muchos objetivos subordinados a éstas.
Unos buenos objetivos deben abordar todos los dominios del aprendizaje: el dominio cognoscitivo (adquisición de conocimiento), el dominio afectivo (adquisición o cambios de emociones, sentimientos, actitudes) y el dominio psicomotor (adquisición de destrezas).
EJEMPLO:
Meta del programa: la meta de este programa es reducir la ceguera provocada por la retinopatía diabética.
La aplicación de todo programa de educación sanitaria tiene lugar después de la evaluación de las necesidades, una cuidadosa planificación y la fijación por escrito de las metas y objetivos del programa. Llegados a este punto, los encargados del programa tienen que formar al personal y a los voluntarios, así como conseguir instalaciones, equipo, materiales y otros recursos. Esto implica firmar contratos, tomar decisiones de compra y elaborar presupuestos. Cuando, finalmente, se lleva a la práctica el programa, es muy importante evaluar si se cumplieron las metas y objetivos establecidos, si se respetaron el espacio temporal fijado y el presupuesto, y determinar cómo puede mejorarse el programa.
La evaluación de los programas de educación sanitaria es un componente crucial que a menudo se pasa por alto. En el plan general del programa debe figurar un plan de evaluación. Deben evaluarse todos los procesos que han tenido lugar, no sólo los objetivos del programa y la adquisición de conocimientos. Esta información puede ser cualitativa (datos descriptivos, como por ejemplo información demográfica sobre los participantes, informes subjetivos por parte de los mismos, etc.) o cuantitativa (valores numéricos, como por ejemplo el número de respuestas correctas en un examen). ¿Cuáles fueron los puntos fuertes y débiles del programa? ¿Fueron los educadores eficaces en su presentación? ¿Respondieron los destinatarios designados a los métodos del programa? ¿Entendieron los miembros del universo el material abarcado? ¿Qué porcentaje del universo alcanzó los objetivos fijados? ¿Se mantuvo el programa dentro de los límites presupuestarios?.
Deben utilizarse varios métodos de evaluación, y pueden incluirse exámenes iniciales y finales sobre el conocimiento de los contenidos, encuestas de satisfacción, cuestionarios sobre información subjetiva por parte de los destinatarios, marcadores biomédicos (colesterol, peso, glucemia y tensión sanguínea antes y después del programa), hojas de control de la asistencia, etc. La evaluación es importante para calcular futuras necesidades de financiación, determinar el grado de aprendizaje conseguido, predecir futuros comportamientos relacionados con la salud y dar credibilidad al programa.
Son diversos los métodos para la puesta en práctica de programas de Educación para la Salud. Un método consiste en la manera de presentar la información. Éstos, asimismo, determinan hasta qué punto la información llega a su destino. Lo más aconsejable es utilizar varios métodos en cada programa. La elección se hará depender del grado de madurez de la audiencia, su nivel de alfabetización, disponibilidad horaria, contexto cultural, etc. Por otra parte, tendremos en cuenta el modelo del cambio conductual, anteriormente referido. Algunos ejemplos de métodos en Educación para la Salud son las charlas, carteles, materiales audiovisuales, materiales escritos, conferencias dictadas por expertos en la materia, demostraciones prácticas, discusiones en grupo, dramatizaciones, debates, juegos, presentación de problemas para su resolución, breves representaciones teatrales, conocidas como “role play”, en las que los participantes asumen distintos papeles y, por último, la puesta en práctica de lo aprendido.
EJEMPLO:
Hemos decidido que los métodos más eficaces para un universo de ancianos con bajos niveles de alfabetización son un vídeo acerca de cómo medir la glucemia, seguido por una puesta en práctica y una charla a cargo de un experto en la materia. Un oftalmólogo dictará una breve conferencia acerca de la gravedad de la retinopatía diabética y la importancia que tienen los exámenes oculares periódicos. Los asistentes recibirán asimismo materiales escritos para afianzar lo que se explicó en el vídeo.
Para que una presentación sea verdaderamente útil es necesario, en absolutamente todos los casos, poner en práctica las técnicas enseñadas. Por su parte, el orador debe poseer, entre otras, las siguientes características: preparación adecuada, conocimiento de la audiencia (lo cual se obtiene en la fase de evaluación de las necesidades), conocimiento de la materia, tener verdadero interés en lo que hace, mostrar empatía y, por último, estar entusiasmado por la materia. Un buen presentador debe comenzar su labor con puntualidad y saludar a todos los participantes. Es esencial saber romper el hielo, como primer paso, para ganarse el favor de los participantes. Para romper el hielo se puede contar una anécdota personal, hacer preguntas a la audiencia, presentar historietas o viñetas divertidas o hacerles responder a una breve encuesta. Nuestro presentador sabrá terminar a tiempo y cerrar el acto de una manera provechosa, es decir, resumiendo los puntos principales y proponiendo un reto a la audiencia (por ejemplo, que todos hayan pedido hora para una revisión ocular en el curso de una semana). La fase final de preguntas, así como la evaluación final, deben entrar dentro del tiempo establecido para el acto.
Los presentadores eficaces saben hacer un buen uso del contacto visual, sonríen a menudo y se mueven con soltura al hablar. Leer en voz alta el texto de unas diapositivas o de un documento escrito puede tener como resultado que la audiencia se aburra y da la impresión de que uno no está bien preparado. En lugar de ello, aconsejamos preparar con anterioridad una guía de la discusión, que consistirá en un breve esquema y puntos o cuestiones que se abordarán durante la misma. La audiencia siempre agradece las listas de materiales y recursos sobre el tema. En el caso de que hagamos uso del programa Power Point, de Microsoft, nuestras diapositivas mostrarán únicamente breves listas de los puntos principales. La utilización de recursos de enfatización (como por ejemplo hacer que una palabra clave ocupe el principio de una oración, repetirla o decirla con mayor intensidad), así como la repetición de los puntos principales, son dos técnicas utilísimas mediante las que transmitiremos a la audiencia qué palabras o frases son las de mayor importancia. Y de la misma manera utilizaremos una mayor o menor intensidad de voz. El uso de grandes caballetes de madera, típicos en muchas presentaciones, en los que se puede escribir con letras de gran tamaño y distintos colores (en inglés “flip charts”) o de una pizarra, es también útil para recalcar los puntos principales. Hay que ser cuidadoso con la gramática y el tipo de lenguaje empleados para no transmitir una impresión negativa de nuestra persona. El buen orador nunca se sentará durante la alocución, ni permanecerá inmóvil detrás del atril. Por último, el orador estará alerta ante signos verbales de aburrimiento, o los no verbales, como juguetear con objetos, expresiones faciales, etc., y sabrá modificar su discurso de acuerdo con ellos.
La dinámica de grupos es un método muy efectivo de aprendizaje y adquisición de técnicas si la coordina un animador bien preparado. Éstos permiten que sea el grupo quien saque adelante el trabajo, animándolo y creando situaciones en las que los unos aprendan de los otros. Los grupos pueden tener un alto valor educativo a la hora de aprender a convivir con una enfermedad, al tiempo que proporcionan al individuo un ambiente receptivo y de confianza en el que unos y otros puedan compartir sus ideas, sentimientos, frustraciones y éxitos.
Las estrategias de animación de un grupo son invariables sea cual sea el entorno en el que se den. Es absolutamente crucial que el animador permanezca neutral y permita al grupo llevar a buen término su labor por sí mismo. Sin embargo su actividad se hará sentir cuando surjan problemas. También hará ver a los miembros del grupo cuándo han alcanzado un objetivo o cuando han dado un paso en falso. Un buen animador tiene sentido del humor y ayudará a crear un clima en el que todos se sientan verdaderos miembros del grupo y no se vean excluidos del mismo. Procurará asimismo que la discusión se centre en el tema específico y nadie se vaya por las ramas. Por último, establecerá ciertas reglas de obligado cumplimiento al principio mismo de la formación del grupo (por ejemplo, que nada de lo que se diga ha de salir del grupo, que no pueda hablar más de una persona a la vez, etc.)
Para que un programa de Educación para la Salud resulte eficaz se puede realzar la presentación mediante materiales impresos en diversos formatos. Entre estos mencionaremos los panfletos, los boletines informativos, tarjetas de plástico (por ejemplo para colgar en la ducha), carteles y folletos. Son útiles a la hora de hacer llegar a los participantes mensajes claros, tangibles y de fácil consulta sobre las enfermedades y el cuidado de sí mismos. Por desgracia, la mayoría de los materiales que se escriben sobre temas relacionados con la salud están escritos, bien deprisa y corriendo y de cualquier manera, o bien de manera que sólo son accesibles a un público de alto nivel cultural. No olvidemos que, en el caso de los Estados Unidos, la media de la capacidad de comprensión de la lengua escrita es similar a la de un niño escolarizado de ocho o nueve años de edad, que se reduce a cinco años para el 20% de la población.
La Educación para la Salud es una herramienta útil en la prevención de enfermedades mediante intervenciones educativas planificadas y secuenciales. La Educación para la Salud, para ser eficaz, requiere una cuidada planificación en la que se tengan en cuenta los siguientes aspectos: evaluación de las necesidades, identificación del universo, un presupuesto realista, oradores y animadores bien preparados y un plan del programa que incluya finalidades y objetivos. Se deben tener en cuenta los principios, teorías y modelos del Cambio Conductual. La elaboración y selección de los métodos y los materiales no se debe hacer a la ligera y debe responder a las necesidades de la audiencia. Por último, la evaluación continua y el reajuste de los programas son componentes esenciales de toda programación eficaz en nuestra materia.
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